■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제11호서식]

위 임 장

위임받는 자

성명

전 화 번 호

생년월일

정보주체와의 관계

주소

위임자

성명

전화번호

생년월일

주소

「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (□ 열람, □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.

년     월     일

위임자

(서명 또는 인)

O O O O

귀하

210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]

본 위임장의 경우, “개인정보 보호법 시행규칙”에 따른 양식으로 별도 수정 의견이 없음